U bent van harte welkom in onze praktijk in Haarlem. Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in verstuur vervolgens het formulier. Wij nemen na het ontvangen van uw inschrijving zo spoedig mogelijk contact met u op.

    Aanhef:

    Voorletters*:

    Achternaam*:

    Geboortedatum*:

    Adres*:

    Postcode*:

    Woonplaats*:

    E-mailadres*:

    Telefoon*:



    Voorkeur locatie*:

    Gezinsleden inschrijven:

    Aantal kinderen:

    Wij zullen per telefoon/mail contact opnemen voor de verdere gegevens, of u kunt verderop in dit formulier de gegevens zelf invullen. Graag ontvangen wij dan de naam, geslacht en geboortedatum van uw kind.

    Laatste controle (indien bekend):

    Lachgas of narcose?*
    JaNee

    Naam vorige tandarts

    Bewindvoerder aanwezig?*

    Contact bewindvoering

    Hoe heeft u ons gevonden?

    Opmerkingen

    Aanmelden voor de nieuwsbrief

    We wijzen u op onze Privacy- en cookieverklaring.

    Waarom TCN Haarlem?
    • Gespecialiseerde angst tandarts
    • Laagste narcosetarief van Nederland
    • Alle tandheelkundige specialisaties binnen handbereik
    • Geen wachtlijsten: nieuwe patiënten welkom