U bent van harte welkom bij onze praktijk. Vul uw gegevens in. Wij nemen vervolgens z.s.m. contact met u op.

Na uw vervolgafspraak (n.a.v. uw intake) ontvangt u tevens een gratis elektrische tandenborstel. U vindt hier de voorwaarden of vraag ernaar bij uw tandartspraktijk.

    Aanhef:

    Voorletters*:

    Achternaam*:

    Geboortedatum*:

    Adres*:

    Postcode*:

    Woonplaats*:

    E-mailadres*:

    Telefoon*:



    Voorkeur locatie*:

    Gezinsleden inschrijven:

    Aantal kinderen:

    Wij zullen per telefoon/mail contact opnemen voor de verdere gegevens, of u kunt verderop in dit formulier de gegevens zelf invullen. Graag ontvangen wij dan de naam, geslacht en geboortedatum van uw kind.

    Laatste controle (indien bekend):

    Lachgas of narcose?*
    JaNee

    Naam vorige tandarts

    Bewindvoerder aanwezig?*

    Contact bewindvoering

    Hoe heeft u ons gevonden?

    Opmerkingen

    Aanmelden voor de nieuwsbrief

    We wijzen u op onze Privacy- en cookieverklaring.

    Waarom TCN?
    • Gespecialiseerde angst-tandarts
    • Laagste narcosetarief van Nederland
    • Alle tandheelkundige specialisaties onder één dak
    • Geen wachtlijsten: nieuwe patiënten welkom

    Na inschrijving ontvangt u bij uw tweede afspraak een gratis tandenborstel. Ga voor meer info naar de voorwaarden.